U heeft ‘m vast wel voorbij zien komen: flatten the curve. Een model waarin een ongecontroleerde uitbraak dwars door een stippellijn breekt die voor de maximale zorgcapaciteit staat, is viraal gegaan op een snelheid waar het coronavirus jaloers op zal zijn. Maar er is nogal wat op dat model aan te merken.

Laten we met de Y-as beginnen. Waar staat die voor? Omdat we dagelijks grafieken zien met exponentiële toename van het aantal bewezen infecties, nemen we aan dat de Y-as daarvoor staat. Maar is dat wel zo?

De stippellijn ergens laag op de Y-as staat voor maximale zorgcapaciteit. Van nature wordt zo’n grens bepaald door een bottleneck. Deze corona-uitbraak heeft tal van bottlenecks, waarbij die van de intensieve zorg het meest afschuwwekkend is. Artsen in Wuhan en Italië zien patiënten doodgaan zonder dat ze de juiste zorg kunnen leveren. Het is een scenario waar iedere tropenarts bekend mee is, maar die choquerend is voor zorgverleners die er niet voor gekozen hebben om in zo’n setting aan het werk te zijn. Omdat we dat onmenselijk vinden en we die situatie willen voorkomen, zal de stippellijn op de grafiek de weergave zijn van deze bottleneck. Andere bottlenecks zal ik voor het gemak verder buiten beschouwing laten, een voorbeeld zou zijn het leveren van zorg op veilige manier, zodat zorgverleners niet besmet worden. Er zijn ook stippellijnen te bedenken voor het kunnen traceren van blootgestelde mensen en voor tal van andere aspecten van de zorg.

Zo kunnen we bepalen waar de Y-as voor staat. Het gaat om het aantal mensen dat intensieve zorg behoeft, en dat is heel wat anders dan de grafiek van nieuwe (bevestigde) infecties. We weten uit de beschikbare data dat mensen vaak pas na een week klachten naar het ziekenhuis gaan, en dat het dan nog even duurt voor ze op de intensive care belanden. Alles bij elkaar zit er waarschijnlijk meestal zo’n twee weken tussen infectie en opname op de IC, en de mensen die vervolgens overlijden, doen dat meestal pas na een week IC-behandeling.

Hoewel maatregelen tegen verspreiding van het virus direct invloed zullen hebben op het nieuwe aantal infecties, zal het aantal bewezen gevallen nog even ongestoord doorgaan. twee weken later zal het aantal nieuwe benodigde IC-opnames pas gaan dalen, maar ondertussen liggen die afdelingen wel vol en zijn de beademingsapparatuur bezet. Er bestaan wel lichtere methoden van beademing via een masker, maar het nut daarvan bij COVID19 is gering.

We zijn inmiddels op de X-as beland, die van de tijd. Er wordt momenteel gesproken over maatregelen van korte duur. Maar hoe lang of hoe kort blijven de maatregelen van kracht? Pas als de zorg weer op adem komt, kunnen de maatregelen beetje bij beetje worden versoepeld, anders veert de curve weer ongestoord op. In Wuhan zijn de maatregelen al bijna twee maanden van kracht. Ze zijn bijzonder succesvol gebleken, maar nog altijd is het gevaar niet geweken. De angst is dat bij het vieren van de teugels, de hel opnieuw losbarst. Pas als er heel weinig nieuwe infecties zijn en er een significante horde-immuniteit is doordat een groot aandeel van de bevolking een infectie achter de rug heeft, is het maatschappelijke gevaar geweken. Ik heb geen glazen bol, maar het is naïef om te denken dat we over een paar maanden ons oude leventje voort kunnen zetten. Ingrijpende maatregelen worden op den duur opgeheven, andere maatregelen blijven nog lang van kracht.

Na een tijdje dat oude leventje weer oppakken, had mogelijk wel gekund als het Westen niet met deze curve op de proppen was gekomen. Want het derde bezwaar is dat de curve het WHO-beleid ondermijnt. De WHO heeft herhaaldelijk gepleit voor compleet indammen van de epidemie, maar zodra de uitbraak het Westen goed en wel bereikte, wierpen we de handdoek in de ring. Containment werd een vloeibaar begrip. Daardoor komen bijvoorbeeld naar alle waarschijnlijkheid miljoenen mensen te overlijden die volgens het WHO-scenario in leven waren gebleven. De curve is dus ook een politiek wapen, waarin het scenario van het WHO-beleid ontbreekt.

Het vierde bezwaar tegen de curve is dat de menselijkheid erin ontbreekt. We leven namelijk niet in een statistisch model. Het beleid is niet erop gericht om grafieken te tekenen, maar om onze menselijke normen en waarden hoog te houden, om ernstig zieke patiënten de medische zorg te bieden die ze nodig hebben en om er voor elkaar te kunnen zijn. Hou je dus aan de maatregelen, maar vergeet de curve. Meer nog dan in het leven van alledag, komt het in een crisis als deze aan op compassie. Als mensen daarentegen alleen hun eigen billen schoon gaan houden, dan is dat een humanitair falen. Daar is geen curve tegen bestand.

Vanaf het moment dat de uitbraak van het nieuwe Coronavirus dagelijks voorpaginanieuws is, verschijnen er artikelen getiteld ‘wat weten we nu?’. Bij een uitbraak van een nieuwe ziekteverwekker, is wat we niet weten echter van groter belang dan wat we weten. Daarom een samenvatting van wat we niet weten.

Laten we bij de naam beginnen. Het virus heeft voorlopig de officiële naam Novel Coronavirus (2019-nCoV). Een tijdelijke naam, die bovendien niet erg lekker bekt, dus duiken er alternatieven op. Zo schrijven sommige media over het Wuhanvirus, een naam die onjuist is en bovendien potentieel stigmatiserend werkt. Wie weet gaat het virus een naam krijgen die verwijst naar klokkenluider dokter Li Wenliang, die na eind december alarm te hebben geslagen gisteren zelf aan het virus kwam te overlijden.

Het aantal bevestigde gevallen staat na 6 januari op 31.494, waarvan 31.182 (99%) in China en op dit moment komen daar dagelijks nog duizenden gevallen bij. Twee op de drie infecties zijn in Wuhan vastgesteld. Aangezien de ernst van symptomen enorm varieert, kan het goed zijn dat er in werkelijkheid vele malen meer infecties zijn. Zo waren er onderzoeksgroepen die twee weken geleden op basis van epidemiologische modellen al spraken over tienduizenden, mogelijk honderdduizend infecties. Het aantal ernstige infecties ligt momenteel rond de vier-en-een-half duizend. Een positieve noot is dat het aantal nieuwe infecties momenteel een daling laat zien, van ca 3900 dinsdag naar zo’n 3200 op donderdag.

Hoe groot is de kans dat je aan het nieuwe Coronavirus komt te overlijden als je een infectie oploopt? In de provincie Hubei zijn er 618 doden te betreuren, wat neerkomt op 2,9 procent van de gevallen, en China buiten Hubei ligt dat percentage op slechts 0,18. In Wuhan ligt de case-fatality rate boven de vier procent. Aangezien het aantal gevallen nog exponentieel oploopt en ernstige ziekte en sterfte pas na meer dan een week optreedt, kan het goed zijn dat de sterfte straks hoger blijkt te liggen. Aan de andere kant is het zo dat als mensen met weinig symptomen beter worden opgespoord, dit getal nog naar beneden gaat.

Inmiddels zijn er 312 bevestigde gevallen buiten China. Opvallend is dat er in Zuid-Amerika en Afrika geen bevestigde gevallen zijn. Maar betekent het dat er daar geen infecties met het Coronavirus zijn? Verschillende experts maken zich zorgen, want op veel plekken in Afrika zijn er middelen noch infrastructuur om een uitbraak van het virus in een vroeg stadium gewaar te worden en in de grote miljoenensteden kan het virus zich misschien snel verspreiden. Het warme klimaat kan mogelijk een handje helpen om zo’n uitbraak binnen de perken te houden, maar we weten van bijvoorbeeld MERS dat Coronavirussen ook bij warm weer kunnen toeslaan. Hoe groot de kans op een pandemie is, een wereldwijde epidemie, en of die zich al aan het ontwikkelen is, weten we dus nog niet.

Er zijn verschillende medicijnen waarvan we denken dat die mogelijk activiteit hebben tegen het Coronavirus. Het is absoluut de moeite waard om in onderzoeken uit te zoeken in hoeverre die middelen effectief zijn, maar het is maar de vraag of daar iets uitkomt. Het zou een klein wonder zijn, want de werking van middelen tegen acute virale infecties is over het algemeen teleurstellend te noemen. Bovendien is het vaak niet het virus zelf dat dodelijk is, maar een acute ontstekingsreactie in de longen of een secundaire infectie met een bacterie. Tekenend is dat in het medisch tijdschrift Lancet van 7 februari het eerste belangrijke wetenschappelijk artikel over behandeling van het nieuwe virus gaat over een middel dat niet werkt (namelijk: corticosteroïden).

Terwijl op dat moment de getallen omhoog schoten, verzuimde de Wereldgezondheidsorganisatie WHO op 23 januari een internationale noodtoestand uit te roepen. In de dagen die volgden verspreidde het virus zich over de wereld. Een week later was het aantal bevestigde gevallen gestegen van 581 naar 7818 en het sterftecijfer vertienvoudigd van 17 naar 170. Op dat moment pas besloot WHO een internationale noodtoestand uit te roepen. Verschillende landen en luchtvaartmaatschappijen hadden ondertussen al hun eigen maatregelen getroffen. Het is volgens WHO maar de vraag of reisbeperking gaat werken, maar we zullen het zien. Het aantal nieuwe bevestigde gevallen in Europa valt deze week in elk geval mee.

Er zijn duidelijke protocollen die voorschrijven wat te doen als een arts besmetting met het Coronavirus vermoedt. Quarantaine en adequaat contactonderzoek moeten de uitbraak dan zo snel mogelijk indammen. Als er echter sprake is van infecties zonder of met nauwelijks symptomen die wel voor verdere verspreiding kunnen zorgen, kan het virus zich als het ware onder de radar verspreiden en wordt het moeilijk om alle gevallen op te sporen zodat de uitbraak uitdooft. Er zijn verschillende aanwijzingen dat dat mogelijk is, hoewel een asymptomatische besmettingen in Duitsland die in het New England Journal of Medicine werd gerapporteerd, op gebrekkige informatie bleek te berusten. Van SARS en MERS weten we dat bepaalde geïnfecteerden heel veel anderen kunnen besmetten. Het is dus zaak eventuele ‘superspreaders’ zo snel mogelijk op te sporen.

Mocht er toch een uitbraak komen, dan staan er in Nederland zo’n 250 extra intensive care-bedden gereed. Maar zal dat genoeg zijn? En waar halen we plotseling het personeel vandaan, als er nu al meer dan honderdduizend openstaande vacatures zijn in de zorg?

Kortom, het is nog veel koffiedik kijken of we een echte pandemie krijgen. Over het nieuwe virus weten we meer niet dan wel, en dat wat we niet weten zal uiteindelijk het verloop van deze uitbraak bepalen. Geen enkel land, ook Nederland niet, is klaar voor een uitbraak zoals die in Wuhan. Deels is dat een keuze, want hoe efficiënter een economie wil zijn, hoe slechter die is voorbereid op werkelijke noodsituaties.

Deze column verscheen op 7 februari op opiniewebsite Joop.nl

(deze column verscheen op 29 januari op opiniewebsite Joop.nl)

Rond de jaarwisseling druppelden de eerste berichten binnen over de uitbraak van een mysterieuze ziekte. Op de laatste dag van vorig jaar rapporteerde China aan de Wereldgezondheidsorganisatie WHO dat het ging om zevenentwintig mensen met een longontsteking waarvan de ziekteverwekker onbekend was. Twee dagen later lees ik erover in mijn e-mail, en als bijna gespecialiseerd longarts met uitbraken als mijn ‘hobby’ volg ik de berichtgeving nauw. Een week later is het duidelijk dat het om een nieuw Coronavirus gaat, en dat is het moment dat ik mijn collega’s inlicht, net voordat de media het groots oppikken.

Aanvankelijk oogt de reactie van China adequaat. Het is immers eerder regel dan uitzondering dat de verwekker van een longontsteking bekend is, dus dat er zevenentwintig gevallen in een Chinese miljoenenstad nodig waren voor dat er aan de bel te getrokken wordt, klinkt heel redelijk. Persoonlijk begin ik aan de getallen te twijfelen als er betrekkelijk veel gevallen in het buitenland worden ontdekt en als besmettingen onder verpleegkundigen en artsen worden gerapporteerd. Hoe kan het dat er zelfs een arts komt te overlijden terwijl maar steeds benadrukt wordt dat vooral ouderen en mensen met een zwak gestel de dupe zijn?

In de loop van de vorige week kwam het aantal bevestigde gevallen pas goed op gang, getallen die niet te rijmen vielen met bijvoorbeeld de reproductiewaarde van de uitbraak, wat iets zegt over hoe effectief een virus zich verspreid. En er zijn meer tegenstrijdigheden in de Chinese berichtgeving. Er heerst dan veel onzekerheid: wat zeggen de getallen precies? En, oh ja, er is nog een zorgwekkende bijzonderheid: geïnfecteerde mensen kunnen zelfs zonder zelf klachten te ervaren, als ze asymptomatisch zijn, anderen besmetten. Het virus gaat dus als het ware ondergronds, wat het traceren van infectiebronnen zal bemoeilijken.

Verschillende onderzoeksgroepen concluderen dat het aantal besmettingen in werkelijkheid veel hoger ligt dan gerapporteerd. Tienduizenden, misschien wel honderdduizend mensen zijn inmiddels al besmet. En de epidemie is al maanden aan de gang. De enige mogelijkheid die er nog is om een pandemie, een wereldwijde epidemie, te voorkomen, is het beperken van verkeer van mensen, zoals binnen China inmiddels gebeurt.

Ondertussen treuzelt het Westen. De onduidelijkheden van de uitbraak zouden de WHO eigenlijk moeten doen besluiten een wereldwijde noodtoestand uit te roepen, maar ze durven niet. De directe economische impact ervan is namelijk enorm. Het is lastig beslissingen te nemen als er onzekerheid heerst. Dus wachten ze af. Maar waarop wachten ze? Want het wordt pas duidelijk hoe groot een ramp wordt, als die zich voor je ogen voltrekt. Bij een epidemische dreiging als deze kunnen ingrijpende beslissingen niet wachten. Draai ze liever na een paar dagen terug, als de maatregelen overbodig blijken.

Maar hoe groot is de kans dat we met wereldwijde verspreiding te maken krijgen eigenlijk? Ik heb het mezelf afgevraagd, ik heb het mijn collega’s gevraagd, artsen die over de hele wereld werken aan infectieziekten, aan Global Health, aan het beteugelen van uitbraken. Het is onwaarschijnlijk dat de epidemie tot China beperkt blijft, is de algemene indruk. Maar het probleem is en blijft dat we het niet weten omdat we niet weten wat we niet weten. Niemand weet het, ook niet bij de Wereldgezondheidsorganisatie.

En niemand durft een ingrijpende beslissing te nemen. Want de economie. Ja, de economie. De economische impact van een mogelijke pandemie lijkt de dames en heren meer bezig te houden dan het fysiek welzijn van miljoenen mensen. Het is een verslaving, die economie van ons, want rationeel handelen zou momenteel inhouden het internationaal verkeer zoveel mogelijk te beperken, tot we weten welke kant het op gaat. Maar we nemen liever het onzekere voor het zekere dan het zekere voor het onzekere. Het RIVM heeft eenzelfde beleid als China en de WHO: geruststellen, duimen en bidden.

Overheden stellen prachtige Q&A’s op. Want dat hebben ze van disfunctionerende klantenservices geleerd: als je zelf de vragen stelt, zijn ze gemakkelijk te beantwoorden. Maar hoe groot het risico op een uitbraak alhier wordt ingeschat, vind je er niet terug. Ook niet hoe ze in Bilthoven het probleem van asymptomatische ziekteverspreiders denken aan te pakken.

Misschien valt het aantal sterfgevallen inderdaad wel mee. Misschien is het inderdaad zo dat een uitbraak in Europa uiteindelijk slechts zorgt dat er een aantal plekken vrijkomt in bejaardentehuizen, zoals een collega nogal respectloos opmerkte. Maar hoe denken we zorg te leveren aan grote aantallen mensen met ernstige longontsteking, die we zelfs het liefst in isolatie zouden verplegen? Zijn de tweehonderd klaarstaande ic-bedden genoeg, of gaan we het RIVM-terrein in Bilthoven ombouwen tot een ziekenhuis? En gaan de directeuren bijspringen in de verpleging?

De diensten die over onze volksgezondheid waken, zitten gelukkig niet stil. Op allerlei wijzen bereiden ze zich en de medische diensten voor. Ze proberen ze zo snel en effectief mogelijk in te grijpen als er gevallen worden opgespoord. Het kan werken, al wordt het bemoeilijkt door onder andere de incubatietijd, de asymptomatische ziekteverspreiders en de mogelijkheid dat er onder de radar al verspreiding binnen Europa aan de gang is, onder mensen zonder duidelijke link met Wuhan of China. Dat scenario is vooralsnog gelukkig slechts theoretisch, niemand weet hoe waarschijnlijk het is. Dus laat ik me aansluiten bij het beleid van het RIVM: duimen. Het geruststellen en bidden besteed ik liever aan anderen uit.